Meri Pekkanen: Occupational therapy, nutrition and other hot health stuff

Terapeuttinen yhteistoiminta – oivalluksia

November 12, 2012 at 21:14 8 comments

Olin viime perjantaina, 9.11.12, kuuntelemassa Toini Harraa, Metropolian toimintaterapian koulutusohjelman yliopettajaa ja terveystieteiden maisteria. Harra valmistelee väitöskirjaa terapeuttisesta yhteistoiminnasta. Luennolle osallistui muutama kymmenen toimintaterapeuttia ja Harra keskustelutti meitä taajaan esittelemistään aiheista.

Harran väitöskirjaansa valmistelema materiaali on vielä keskeneräistä ja sitä on kerätty useampi vuosi, siksi en toista tässä Toinin materiaalia tarkoin. Tässä kuitenkin omia ajatuksiani ja oivalluksiani (joista osa ei siis liittynyt luentoon kuin minun pääni sisällä) perjantai-iltapäivästä, joka oli hurjan antoisa ja inspiroiva! Harra on paitsi innostunut ja älykäs, myös kuunteleva ja hyväksyvä, jotta keskustelu voi viritä hyvähenkisenä ja tuloksena on kaikenlaisia aarteita ideoista voimaantumiseen.

Sanon vielä sen, että Harra on kerännyt materiaalia toimintaterapeuttien ryhmähaastatteluista, joten osa tässä kuvaamistani ajatuksista voi olla jonkun tätä blogitekstiäni lukevan alkuperäinen keksintö. Osa ajatuksista taas on vain omaa tajunnanvirtaani. Jaettu oivallus on paras oivallus, kiitos Toinille, tutkimukseen osallistuneille terapeuteille sekä perjantaina ahkerasti keskustelleelle yleisölle!

REFLEKTOINTIA JA ARISTOTEELISIA HYVEITÄ

Harran tavoitteena on luoda terapeuttista yhteistoimintaa kuvaava teoria, joka toimii käytännössä edistäen yhteistoimintaa ja auttaa reflektoinnissa. Luennolla tuli ilmiselväksi, että malli toimii juuri näin: jo tuossa muutamassa tunnissa itseni lisäksi varmasti suurin osa kuulijoista lähti peilaamaan omaa asiakastyötään, esimiestyötään, asiakassuhteitaan, suhteitaan toisiin työntekijöihin tai miksei mitä tahansa ihmissuhdettaan, joissa monissa voidaan nähdä samat elementit kuin terapeuttisessa yhteistyössä.

Harra oli hyödyntänyt työssään mm. Aristoteleen hyveitä, kuten ystävyys. Osa tutkimukseen osallistuneista toimintaterapeuteista ei ollut kokenut käsitteen sopivan asiakassuhteisiin. Käsite on tässä vaiheessa muodossa “hyvän tahtominen toiselle“. Itse pidän tätä hyvettä ensiarvoisen arvokkaana terapiasuhteessa, oli kyse lyhyemmästä tai pidemmästä interventiosta.

Käsitteessä on paljon samaa kuin tänä syksynä NLP-kurssilla (NLP:stä kirjoitan myöhemmin) kuulemassani ajatuksessa siitä, että “toimimme” aina joko pelossa tai rakkaudessa. En osaa sanoa, olenko samaa mieltä siitä, että kaikki tilanteet voidaan pelkistää näihin kahteen tunteeseen, mutta erityisesti itselle ristiriitaisten asiakkaiden kanssa työskennellessä koen vapauttavana, että voin silti ajatella olevani heidän kanssaan toimiessani “rakkaudessa“. Yhteiskunnassamme rakkauden käsite on yleensä nähty suppeasti romanttisena rakkautena. Kahtiajako pelkoon ja rakkauteen nähdäkseni laajentaa rakkauden käsitettä niin, että se tarjoaa meille mahdollisuuden irrottaa itsemme ristiristaisista tunteistamme, jolloin jäljelle jäävät intervention kannalta oleelliset asiat, paljaina ja vähemmän latautuneita, ja rationaalinen ja tarkoituksenmukainen päätelmä on helpompi tehdä.

Tästä aasinsillalla siihen ajatukseen, että ihminen tekee aina parhaansa; valinnat ja teot voivat näyttäytyä meille epärationaalisina tai “pahoina”, mutta jokin henkilön historiassa, edellytyksissä, osaamisessa, kokemuksissa, jossain, tuottaa välillä toiminnan tasolla jotain, jota meidän on vaikea ymmärtää, mutta joka silti on hänen paras yrityksensä, hänen hyvä tarkoituksensa.

Toinen Harran teorian aristoteelisista hyveistä on oikeudenmukaisuus. Tutkimukseen osallistuneiden terapeuttien kesken tämä oli herättänyt paljon keskustelua. Onko tasainen jako oikeudenmukaisuutta? Kaikille samat palvelut ja määrät? Terapeutit olivat sitä mieltä, että tarkoituksenmukaisuus on oikeudenmukaisuutta. Olen samaa mieltä; tarvelähtöinen (esim. kuntoutus-) toiminta on oikeudenmukaista.

Kolmas hyveistä oli kohtuunmukaisuus, joka ei aukea ihan ensimmäisellä lukemalla. Harra avasi käsitteen tarkoittavan hyvää arvostelukykyä, joustavuutta, armeliaisuutta. Kohtuunmukaisuus on ymmärtääkseni esimerkiksi sitä, että vaikka standardoidun testin ohjeissa lukee, että ohje luetaan asiakkaalle ääneen vain yhteen kertaan, sen voi toistaa, jos ulkona metelöi samaan aikaan katupora, tai jos asiakas onkin ollut väsyneenä muissa ajatuksissa ja menettänyt alkupuolen ohjeista. Kohtuunmukaisuutta on oman tulkintani mukaan lempeä maalaisjärki.

PIRULLISIA ONGELMIA, TERAPEUTTI TUTKIJANA

Harra esitteli myös Rittelin ja Webberin käsitteen “pirullinen ongelma”; pirullinen (wicked) ongelma on vastakohtana kesylle (tame) ongelmalle kompleksinen ja osin jopa kaoottinen, kun kesy ongelma on yksinkertainen tai monimutkainen. “Ratkaisu kesyyn ongelmaan löytyy ohjelmoidulla päätöksentekoprosessilla.” (Teoria poimittu tutkija Juha Lindellin tekstistä.) Harra esitti, että toimintaterapiassa (tai ylipäänsä terapiasuhteissa) törmää välillä ns. pirullisiin ongelmiin. Tällaisia voivat olla esimerkiksi asiakkaan, tämän lähiomaisten ja/tai huoltajan/huoltajien/hoitajien ja koulun/työpaikan henkilökunnan väliset ristiriidat. Omassa työssäni olen kokenut ja havainnut, että toimintaterapeutin interventiota pyydetään välillä nimenomaan ratkaisemaan tällaisia pirullisia ongelmia.

Pirullinen ongelma, ollessaan luonteeltaan osin kaoottinenkin, ei ratkea välttämättä yksiselitteisesti tai ei aina ollenkaan. Ongelman tutkiminen voi kuitenkin tuoda lisävaloa ja mahdollisuuksia päästä tilanteesta eteenpäin, yleensä tuokin. Harran pointti oli se, ettei ongelmaa aina täydy pyrkiä ratkaisemaan; että sen tutkiminen ja tarkastelu voi riittää.

Kiinnostavana (jälleen) aasinsiltana aloitin juuri kirjan nimeltä Kaaos, joka on James Gleickin vuodelta 1987 oleva äärimmäisen mielenkiintoinen teos, jossa Gleick kuvaa kaaosteorian kehittymistä ja sen selittämiä ilmiöitä. Bongasin kirjan katsottuani YouTubesta Stanfordin professorin Robert Sapolskyn (kiinnostava kirjailija itsekin! Mm. Why Zebras Don’t Get Ulcers) luennon Introduction to Human Behavioral Biology, jossa Sapolsky kertoo Kaaos-kirjan olleen yksittäinen merkittävin lukemansa teos. Siitä lisää (pari sataa sivua) myöhemmin!

Luottamuksen rakentaminen on yksi terapiasuhteen luomisen peruspilareita. Harra puhui siitä, kuinka luottamuksen rakentaminen ei ole kertaluontoista, että kun se on suhteen alussa tehty se jotenkin olisi ja pysyisi, vaan luottamus rakentuu, vahvistuu, ehkä heikkeneekin ja taas vahvistuu koko ajan suhteen edetessä. Se on siis jatkuva prosessi. Yksi (mainio!) tapa kuvata luottamuksen rakentamista on “itsensä tekeminen vaarattomaksi“. Tämä kuvaus tuo viehättävästi esiin itsessämme olevan vaistonvaraisen, jopa eläimellisen puolen kuvaamalla silti samalla syvän inhimillistä käyttäytymistä.

RANDOM THOUGHTS

“Terapeutti on rohkea tehdessään kaikenlaisia aloitteita vastavuoroisuuteen.”

Kun ihminen lähtee yhteistoimintaan tai yhteistyöhön terapeutin kanssa, tietoinen tai tiedostamaton kysymys on “tuottaako tämä yhteistyö minulle jotain muuta kuin yksin voisin saada aikaan”?

Harran terapeuttiseen yhteistoimintaan sisältyviä elementtejä en kuvaa tässä sen tarkemmin vaikka mieleni tekisi, sillä materiaali ei ole vielä valmis ja siihen voi tulla muutoksia. Malttamattomana ja mielenkiinnolla odotan! Sen sijaan yksi henkilökohtainen oivallukseni, joka ehkä on selvää pässinlihaa muille, tai ehkä täysin virheellinen, kertokaa kommenteissa.

Eräs toimintaterapeutti yleisöstä kertoi vaikeasta tilanteestaan lapsiasiakkaan kanssa, sillä lapsen vanhemmat eivät kokeneet lapsen toiminnassa olevan mitään ongelmia ja heidän näkemyksensä mukaan lapsi käy toimintaterapiassa vain viihtymässä. Tilanne on kuulemma melko tavallinen lasten puolella (itselläni ei ole kokemusta harjoittelua enempää). Yhteisesti käytiin keskustelua keinoista, joilla asiaa voisi käsitellä vanhempien kanssa.

Kuten toimintaterapiassa on tapana, lasten kohdalla (kuten esim. myös omaishoitajapariskuntien, muistisairaiden ja omaistensa jne.) asiakkuus käsitetään laajemmin kuin vain yhtenä henkilönä ja puhutaankin laajennetusta asiakkuudesta; esim. lapsella ei ole edellytyksiä ymmärtää oman kehityksensä erityispiirteitä, jolloin vanhemmat ovat avainasemassa tavoitteiden asettamisen sekä ympäristön tuen ja harjoittelun mahdollistamisessa.

Oma oivallukseni oli, että tuollaisessa tilanteessa terapeuttia voi auttaa ajatus siitä, että laajennetun asiakkuuden perusteella voisi ajatella, että vanhemmilta puuttuu oiretiedostusta. Oiretiedostuksen puuttuminen on tavallista esim. aivoinfarktin (erityisesti oikeanpuolisen) jälkeen ja oiretiedostusta pyritään lisäämään erilaisin keinoin (esim. asiakkaan toistuva selkeä informointi oireista ja niiden vaikutuksesta toimintakykyyn). Ehkä tällaisia keinoja voisi käyttää vanhempienkin kanssa, toki hienovaraisesti ja psykologisesti harkiten? Ideani on siis käyttää oiretiedostuksen käsitettä työkaluna apuna ongelman (joka tässä on tavallaan terapeutilla) käsittelyssä, ei varsinaisesti ratkaista sitä. Sori. 😉

ONGELMIA, PULMIA JA TERAPEUTTISUUDEN MAGIA

Sanan ongelma käytöstä keskusteltiin paljon, mikä ei ole uutta. Osan mielestä kaiken toimintaterapeuttisen voimavarakeskeisen lähtökohdan vastapainoksi on suotavaa määritellä toimijuuden esteet tai haitat suorasanaisesti ongelmiksi. Toisten mielestä esimerkiksi terapiassa käyvän lapsen vanhemmille voi olla helpompaa hyväksyä toiminnan “pulmat” tai sitten asian voi kiertää puhumalla halutusta muutoksesta toiminnasta. Itse olen sitä kastia, jonka mielestä sana ongelma on parempi kuin omiin korviini lässytykseltä kuulostava (tai kollegani sanoin lässähtänyt) pulma.

Pidän myös tärkeänä asiakkaan kokemuksen validointia, jollaisena välillä näen myös ongelma-sanan käytön; asiakas saattaa olla tottunut vähättelemään vaikeuksiaan, tai toisaalta hän saattaa aggressiivisestikin hakea vahvistusta kokemukselleen epäoikeudenmukaisuudesta (vamman, sairauden, toimintakyvyn menetyksen tms. johdosta). Silloin ammattilaisen, eli tässä toimintaterapeutin käyttämänä sana ongelma voi olla se ihana helpotuksen tunne, kun asiakkaan ei tarvitse enää yrittää jaksaa määräänsä enempää tai olla tyytyväinen siihenkin, ettei elä nälänhädässä, vaan hän voi huoata ja yhtyä terapeutin sanoihin; on pirullista, kun ei pysty tekemään kaikkia haluamiaan asioita. On raastavaa huomata, kuinka voimat vähenevät päivä päivältä. Joskus siitä helpotuksesta nousee rauha ja hyväksyntä.

Luennolla itselläni vahvistui myös ajatus terapeuttisuudesta, joka on se magia, se taika, joka tapahtuu esimerkiksi akuuttivuodeosastojen toimintaterapiaryhmässä lähes poikkeuksetta. Vaikka ryhmää ohjaavat terapeutit pohtivat tasaisin väliajoin, onko ryhmä toimintaterapiaryhmä, kun jäsenet vaihtuvat alati ja ryhmä kootaan hyvin nopeasti, lähes joka ryhmäkerran jälkeen taika on taas tapahtunut. Tunnissa tai kahdessa virttyneissä sairaalavaatteissa raahustavista potilaista tulee toisilleen ihmisiä, henkilöitä, Joitakuita. He auttavat toisiaan, huomioivat hiljaisemman, onnistuvat lihapullan pyörittämisessä, murtautuvat ulos potilaan roolistaan ja elävät hetken tavallista elämää. Ehkä sitä voi kutsua voimaantumiseksi. Jotain enemmän kuin osiensa summa se ainakin on.

Samaa taikuutta on myös näennäisesti yksinkertaisessa toimintaterapian arviointiväline COPM:ssa (Canadian Occupational Performance Measure). Vaikka COPM on väline aivan niiden samojen asioiden läpikäyntiin kuin normaalisti käy läpi vapaasti haastatellen, on strukturoidun ja testatun menetelmän tuloksena aina jotain, mitä ei olisi selvinnyt ilman välinettä. Verkkoon haarukoituu jonkinlainen aarre, jonka jäsennelty ja määrämuotoinen, asiakaslähtöinen menetelmä huuhtoo esiin. Se yllättää kerta toisensa jälkeen, ja se on myös se, joka motivoi ottamaan välineitä käyttöön ja todella juurruttamaan ne osaksi vakiintunutta arviointikäytäntöä. COPM tuo lisäarvoa, lähes aina.

RANDOM THOUGHTS II.

Irrallisena huomiona: kodin muutostyöt ovat yhtä kuin kodin muuttaminen. Harvoin asiaa tulee ajatelleeksi näin.

Toisena: tutkimusten mukaan kotiympäristössä tapahtuu enemmän ns. ihmisenä ihmisen kohtaamista kuin laitosympäristössä. Tämä voi helpottaa luottamuksen syntymistä.

Kolmantena: adaptiivinen asiantuntijuus, joka oli itselleni uusi käsite ja heti herätti monia uusia ajatuksia. Juuri siitä on kyse, kun vaikeaselkoisen asiakkaan kanssa toimiessa sitä (usein) tietoisesti ajattelematta kokeilee erilaisia strategioita ja lähestymistapoja, perääntyy kun huomaa, että jossain kohden on umpikuja, yrittää hellästi toiselta suunnalta, ja sitten vielä uudelta, kunnes pääsee etenemään tiheän verkon lävitse ainakin jonkinlaiseen jaettuun ymmärrykseen.

Liikaa hippeilemättä itselleni tuli Harran adaptiivista asiantuntijuutta kuvaavasta diasta ja sen liukuen muuttuvista väreistä mieleen revontulet, ja olen kirjannut muistiinpanoihini hetken mielijohteen: (terapeuttisessa vuorovaikutuksessa) roolit vaihtelevat meissä kuin lepattavat revontulet. Mielestäni ajatus on kaunis ja kuvaa hyvin sitä, etteivät roolien rajat ole selkeitä vaan häilyviä, päällekkäisiä, ohikiitäviä tai joskus musertavan päällekäyviä. Ja sori taas, hippeily ei jää tähän; yksi tapa nähdä mukautuva asiantuntijuus ja terapeuttinen harkinta on ajatella sitä ikiaikaisen ayervedan kautta; ayervedassa pyritään tasapainoon, ja jos tulta on liikaa, tarvitaan viileää, jos taas vilpoisa rauha dominoi, tarvitaan tulta ja energiaa. Taitava terapeutti täydentää asiakkaansa tarpeen mukaan vuorovaikutussuhteen täydelliseksi ja tasapainoiseksi yiniksi ja yangiksi.

Näihin mielikuviin, näihin tunnelmiin, namaste.

Entry filed under: Occupational Therapy.