Posts filed under ‘Occupational Therapy’
Liikuntaa ms-tautiin ja kuntoutuksen parannettava osallistumista
Terveystieteiden maisteri ja fysioterapeutti Anders Rombergin, joka tietääkseni vaikuttaa Maskun kuntoutuskeskuksessa, väitöskirja liikunnan vaikutuksesta ms-tautiin valmistui ja osoitti säännöllisen ja suunnitelmallisen harjoittelun edistävän toimintakykyä lievässä ja keskivaikeassa taudissa/taudin vaiheessa. Tiivistelmästä käy ilmi, että osallistujat saivat sekä voima- että kestävyysharjoitteluohjausta, mutta painotus oli nimenomaan voimaharjoittelussa.
Ms-tautia sairastavat ovat yksi somaattista toimintaterapiaa työllistävistä suurista asiakasryhmistä ja väitöksen perusteella varsinkin varhaisemman vaiheen ms-asiakkaita tulee informoida, kannustaa ja ohjata liikuntaharjoitteluun.
Toinen kiinnostava tuore tutkimus osoittaa, että ikääntyneet aivohalvauksen saaneet (tässä 65-85v.) hyötyvät avomuotoisesta tehostetun kädenkäytön harjoittelusta samoin kuin laitosmuotoisesta kävelyharjoittelusta. Kiinnostavaa on, että vaikka yleinen toimintakyky, kävelykyky ja yläraajan toimintakyky paranivat, vaikutukset elämänlaatuun, mielialaan ja elämänhallintaan jäivät vähäisiksi.
Tästä luennoin kaksi viikkoa takaperin toimintaterapian kansallisilla koulutuspäivillä: Jotta vaikutus osallistumiseen ja elämänhallintaan olisi merkittävämpi, kädenkäytön harjoittelu ja siihen valmentaminen tulee toteuttaa asiakkaalle mielekkään toiminnan/toimintojen osana asiakkaan yksilöllinen elämäntilanne ja ympäristön vaatimukset huomioiden. Intervention tuloksellisuutta tulee arvioida senso-motoristen taitojen ja valmiuksien lisäksi osallistumisen tasolla (=participation outcome).
Biologisia lääkkeitä selkärankareumaan?
Tiedän tapauksen, jossa 20-vuotias poika meni todella huonoon kuntoon (kävely kyynärsauvoilla) hyvin nopeasti selkärankareuman puhjettua eikä peruslääkityksistä ollut apua. Professori Dan Nordströmiin tutustuminen ja biologisten lääkkeiden kokeileminen sai aikaan yhtä nopean toipumisen ja nyt toimintakyky on lähes ennallaan, urheileminen onnistuu ja elämä on normaalia.
Itselläni ei ole merkittävästi kokemusta tai osaamista liittyen selkärankareumaan, mutta jos asia koskettaa itseä tai läheisiä, Nordströmin ajatuksiin perehtyminen voi olla viisasta.
Reumaliiton sivuilla on aiheesta artikkeli otsikolla Uudet oivallukset kampittavat selkärankareuman etenemistä.
2014 toimintaterapian maailmankongressin abstraktit
Call for abstracts/proposals. Vuoden 2014 toimintaterapian maailmankongressin abstraktien jättäminen on auennut 19.12. ja jatkuu 30.5.13 saakka. Mitä viestiä suomalaisina toimintaterapeutteina menemme viemään? Kongressi järjestetään Yokohamassa, Japanissa.
Vammaispalvelujen käsikirja ja Innokylä
Pari linkkiä, itselle muistiin ja tiedoksi kiinnostuneille.
Vammaispalvelujen käsikirja on tarkoitettu alan ammattilaisille sekä käyttäjille asiakastyön ja päätöksenteon tueksi. Käsikirjan tavoitteena on lisätä valtakunnallista yhdenvertaisuutta(!), parantaa palveluiden laatua ja “edistää uutta vammaispoliittista ajattelua, jolla halutaan vahvistaa vammaisten kansalaisten itsemääräämisoikeutta ja osallistumisen mahdollisuuksia”.
Toimintaterapeutteja kiinnostanee esimerkiksi artikkeli siitä, kuinka vaikeavammaisuus määritellään (tästä keskustelemme usein kollegoiden kanssa). Kuten sivulla sanotaan, “Arvioinnin tulee painottua toiminnallisten rajoitusten selvittämiseen ja kuvaamiseen (puhdasta toimintaterapiaa!) sekä toisaalta vammaispalvelulain edellyttämään pysyvyyden arviointiin.”
Uudenlaisesta vammaispoliittisesta ajattelusta on esimerkkinä periaatepäätös, jonka seurauksena tuetaan ihmisiä joilla on kehitysvamma muuttamaan pois laitoksista tuetun asumisen piiriin. Kyse on ihmisen oikeudesta valita asuinpaikkansa sekä toimijuuden tukemisesta. Muutos edellyttää luonnollisesti uudenlaisia ja riittäviä sekä yksilöllisiä tukimuotoja avopuolen palveluihin.
Näitä tukimuotoja voi kehitellä esimerkiksi Innokylässä, joka on terveys- ja hyvinvointialan innovaatioympäristö. Innokylän anti esimerkiksi työnantajalle selviää hyvin Innokylän systeemisestä innovaatiomallista (sivun alalaidassa linkki pdf-tiedostoon). Innokylän sivuilta löytyy aika hienosti muutakin materiaalia, mm. diasarjoja jne. esityksiä eri tapahtumista, joissa Innokylä on ollut mukana. Täällä läjäpäin esityksiä.
Innovoinnista tuli mieleeni, että huolimatta siitä, että kaupunki työnantajana ja palveluidentarjoajana saatetaan välillä nähdä jäykkänä, byrokraattisena tai kuivakkana, Helsinki näyttäytyy työntekijälleen (minulle) jopa hämmästyttävän monipuolisena, uudistumiskykyisenä, innovoimaan kannustavana, kehittävänä ja kouluttavana työpaikkana. Upeinta kaupungin työntekijänä olemisessa on se, että työtään tekee aina kaupunkilaisen hyväksi. Kun oma panos koituu helsinkiläisten hyväksi eikä esimerkiksi yrityksen omistajan, johtoportaan tai sijoittajien rahalliseksi eduksi, mielekkyys on taattu. Kaupungilla on runsaasti mahdollisuuksia vaikuttaa omaan työhönsä ja Helsingin hyvinvointiin.
Paradigman muutos (ensin mielenterveys-, sitten somatiikka)?
Minulle ei tule nykyään Hesaria, mutta kiitos sosiaalisen median, bongasin tämän suorastaan kylmiä väreitä aiheuttavan mahtavan Hesarin jutun. Se kertoo Suomen Keroputaan sairaalasta, jossa mielenterveysongelmista kärsiviä on kohdattu kohta 20 vuoden ajan toisin kuin muualla. Juttu alkaa suorastaan satumaisesti: Torniossa on puhelinnumero, johon saa soittaa milloin vain. Siihen vastaa hoitaja, joka ei koskaan sano, että soititte väärään aikaan. Hoitaja kuuntelee, mitä asiaa soittajalla on –.”
Tässä poimintoja, jotka kolahtavat toimintaterapeuttiseen (ja ylipäänsä ihmisläheiseen) näkemykseen kuin lapio murikkaan.
Hoitoa saa heti, ilman lähetettä. Tästä on tavallaan keskusteltu myös työnantajallani Helsingin kaupungin terveyskeskuksella (mistä olen ylpeä ja iloinen); että asiakas (tai potilas) ei koskaan olisi väärässä paikassa, vaan terveyskeskuksen tehtävä on tarjota asiakkaalle se, mitä hän tarvitsee. Jos ko. palvelua ei saa juuri siltä luukulta jolle asiakas soittaa tai raahautuu, työntekijöiden tehtävä on tehdä asiakkaalle mahdollisimman helpoksi saada oikea palvelu.
Paitsi mielenterveys-, myös muista terveysongelmista kärsivät asiakkaat ovat usein juuri niitä, joilla on vähiten resursseja, energiaa ja ehkä osaamista tai mahdollisuuksiakin etsiä tietoa siitä, mistä ja millä kaavakkeella jonkin palvelun tai etuuden voi saada. (Puhumattakaan siitä, että asiakkaalla ylipäänsä olisi tieto etuuksista, joihin hän on oikeutettu.) Lisäksi toimenpiteiden ja palvelupisteiden paikat vaihtuvat jatkuvasti. Suurella osalla (erityisesti terveyskeskuksen asiakkaista) kaupunkilaisia ei ole mahdollisuutta metsästää tuoreinta sijaintia ja aukioloaikoja internetistä.
“– hoidossa tärkeintä on puhuminen. Lääkärit ja hoitajat eivät sanele, vaan kaikessa pyritään tasa-arvoiseen keskusteluun.” Tällainen asennemuutos olisi tervetullut kaikkialle terveydenhuoltoon.
Keroputaalla mielen ongelmat nähdään sosiaalisina ongelmina sen sijaan, että niiden ajateltaisiin olevan ihmisten pään sisällä. Tämän vuoksi Keroputaalla hoitoon osallistuvat myös sairastuneen läheiset. Se on monille läheisille suuri helpotus ja toisaalta auttaa (monesti, ehkä ei aina) toipumisessa. Toimintaterapeutin näkökulmasta oivallus on hieno ja tuttu. Toimintaterapia kohdistuu nytkin usein ympäristöön (sosiaaliseen tai fyysiseen) yksilön itsensä sijaan esim. muistisairaiden asiakkaiden kohdalla.
PYSYVÄSTI POIS PSYKOOSISTA
90-luvulla tehdyissä psykoositutkimuksessa selvisi, että Tornion seudun psykoosipotilaista 35% söi neuroleptilääkitystä. Muualla Suomessa luku on 100%. Silti torniolaisista psykoosipotilaista suurempi osa voi hyvin kahden vuoden seurannassa ja sairauseläkkeellä oli vain 23% hoidetuista verrattuna muun maan 57 prosenttiin. Relapsi oli huomattavasti epätodennäköisempi Tornion potilailla kuin vertailualueella (27/71%).
Tutkimukset ovat luonnollisesti kohdanneet tiukkaa arvostelua, sillä kyseessä ei ole satunnaistettu sokkokoe, tuo tiedemaailman pyhä lehmä. Keroputaan periaatteita opiskellessa ei kuitenkaan voi olla eri mieltä siitä, etteivätkö ihmisen kohtaaminen, sosiaalisen ympäristön huomioiminen ja helppo hoitoonpääsy olisi eduksi toipumiselle. Ajattelen, että nämä tekijät vaikuttavat merkittävästi myös potilaan hoitoon sitoutumiseen, mikä on kaiken toipumisen alku.
“— tänne ihmiset tulevat paranemaan, eivät sairastamaan.”
“Jos joku hermostuu, hän saa pillerin. Kukaan ei kysy, miksi hän hermostui.”
Keroputaan sairaanhoitaja Mia Kurtti sanoo osuvasti, että eri näkökulmista osana hoitoa ei tarvitsisi väitellä, jos ihmisiltä ja perheiltä kysyttäisiin, mikä heitä auttaa. Kuten jutussa haastateltu asiakas kertoo, juuri näin Keroputaalla toimitaan. Ei mikään uutinen toimintaterapeutille, mutta vielä kaukana terveys- (ja sosiaali-) palveluiden todellisuudesta. Helsingin vuodenvaihteessa yhdistyvät soster-palvelut ovat hieno mahdollisuus ottaa askel oikeaa asiakaslähtöisyyttä kohti.
Lääkkeisiin Keroputaalla suhtaudutaan jutun mukaan harvinaisen kiihkottomasti ja niitä käytetään, jos tarvitaan. Diagnosointia saatetaan välttää ja ihmisistä puhutaan nimillä, ei diagnoosin tai oireiden mukaan. Hoitajat pysyvät samoina, vaikka hoito siirtyisi laitoksesta avopuolelle. Näin rakennetuissa hoitosuhteissa on jatkuvuutta eikä luottamussuhdetta tarvitse rakentaa uudestaan. Mielekästä paitsi potilaalle, myös henkilökunnalle.
Loppuun vielä sitaatti Keroputaan mallia alusta asti kehittämässä olleelta psykologi Markku Sutelalta: “Me ajattelemme, että ihmiset ovat itse oman olemisensa asiantuntijoita.” Niin mekin. Tervetuloa muutos! (Myös somaattiselle puolelle.)
Ps. Voisi olla hyödyllistä, ainakin joissakin yhteyksissä, ajatella, että lääkärin (ainakin asiakastyötä tekevän) työ on, kuten esim. esimiestyökin, palveluammatti. Näkökulma ei mitenkään vähennä lääkärin ammatin arvoa tai hänen rooliaan asiantuntijana, mutta asioimiseen tulee heti dialogisempi sävy.
Adults with Stroke – AOTA:n konffa, 1. päivä
No niin, olin siis viikko siten Amerikan itärannikolla Baltimoressa AOTA:n konferenssissa, jonka aiheena oli aikuisten aivohalvaukset. Tarpeetonta sanoakaan, että LOISTOKEIKKA. Ja nälkä kasvaa syödessä!
Aloitin postauksen kirjoittamisen jo ensimmäisen päivän jälkeen kotiuduttuani hotellille, mutta asiaa olisi kokonaiseen kirjaan tai vähintään parin päivän seminaariin. Pienen blogipostauksen repäisy on siis haastavaa. Tässä nyt siis Amerikassa aloittamani kirjoitus ja pieni alustava maistiainen, myöhemmin lisää, monessa postauksessa! Pala kerrallaan.
Ja siis sori, asia ei ole jäsenneltyä ja loppuu kesken, sillä kyseessä on vain pieni osa muistiinpanoistani. Julkaisen tämän silti ja yritän saada aikaiseksi jotain pureskellumpaa seuraavaan postaukseen.
—–
Kirjoitettu 30.12.12.
Olen jetlagista sekaisin ja yritän sinnitellä vielä hetken hereillä, etten heräisi kahdelta yöllä. 10 tunnin konferenssipäivä oli myös intensiivinen ja vei mehut, vaikka antoi PALJON. Informaatiota, ajatuksia, oivalluksia ja näkemyksiä, ideoita ja inspiraatiota tuli enemmän kuin osaan kertoa ja tieto on vielä täysin jäsentymättömänä päässäni, muistiinpanoissa ja materiaaleissa, mutta tässä silti pari palaa. Seassa omia ajatuksiani.
Keynote Speaker: Carolyn Baum, PhD, OTR/L, FAOTA
The Performance and Participation Issues of Stroke
Aivohalvauksen kuntoutuksessa on meneillään paradigman muutos: aivohalvaus ei ole (vain) akuutti tapahtuma, vaan pysyvä muutos yksilön elämässä. Siirtyminen lääketieteellisestä lähtökohdasta toiminnalliseen suoriutumiseen ja osallistumiseen. Lääketieteellisesti “lievä” aivohalvaus ei vielä kerro mitään toiminnallisen suoriutumisen tasosta aivohalvauksen jälkeen; siihen vaikuttavat yksilölliset tekijät, ympäristö, työ, . Sekundääristen oireiden ehkäiseminen on tärkeää.
Kuntoutus on nähtävä oppimisprosessina. Toimintaterapiassa pyritään edistämään asiakkaan ongelmanratkaisutaitoja, jotta asiakas pystyy soveltamaan taitojaan erilaisissa tilanteissa. Strategioiden opettaminen on huomattavasti tehokkaampaa kuin ns. tehtäväorientoitunut harjoittelu. Toimintaterapian siirtovaikutus on paras, kun asiakas oppii strategioita, joita voi soveltaa moniin tilanteisiin, ympäristöihin ja tehtäviin sen sijaan että oppisi hyvin kontekstisidonnaisen toiminnan.
OT: life skills for life functions.
Yksilön aivohalvauksesta koituvat vaikeudet ovat juopa sen, mitä haluaa ja mitä pystyy tekemään välillä. Alue on siis subjektiivisesti määriteltävä ja kokemuksellinen, ei objektiivinen lääketieteellinen ja selkeästi mitattava.
Excess disability = käsite kuvaa osaltaan sekundäärisiä vaikutuksia, joita eivät ole vain esim. uusi aivoverenvuoto, spastisuudesta seuraavat kivut ja hahmotusvaikeuksista johtuva työkyvyttömyys. Excess disabilityä ovat myös ympäristön ja yksilön asenne ja ymmärrys tapahtuneesta ja sen seurauksista. Aivohalvaukseen todella yleisesti liittyvä väsymys (fatiikki) on hyvä esimerkki oireesta, jota ei kunnolla tunnisteta, tunnusteta ja huomioida, mutta jonka vaikutukset yksilön päivittäiseen elämään ovat merkittävät. Yksilön toimintaa määrittävät hänen valintansa siitä, mitä hän katsoo ensisijaisen tärkeäksi tehtäväksi, sillä jaksaminen ei riitä kaikkeen samaan kuin aiemmin.
Jos oireita ei kunnolla tunnisteta tai ymmärretä, ne rajoittavat elämää huomattavasti enemmän kuin olisi “välttämätöntä“. Se on excess disabilityä.
Tunteet ja kognitio ovat yhteydessä toisiinsa, molemmat näkyvät tai seuraavat muutoksista amygdalassa. Näistä seurauksena on toiminnanohjauksen ongelmia, jotka näyttäytyvät kaikessa monimutkaisemmassa toiminnassa erityisesti kun toiminta vaatii taitojen soveltamista ja ongelmanratkaisua uudessa tilanteessa.
Masennukseen (joka myös on tavallinen seuraus aivohalvauksesta) liittyy myös väsymys. Aivohalvaukseen liittyvä masennus on laadultaan toisenlaista kuin ilman halvausta esiintyvä masennus.
Aivohalvauksen jälkeen kaikesta tulee uutta. Se on hyvin perustavan laatuinen muutos yksilön elämässä.
Tutkimuksissa on osoitettu, että jos yksilö asettaa tavoitteita kuntoutumiselleen, hän motivoituu ja sitoutuu paremmin. Tavoite ohjaa toipumista.
Toiminnan ytimessä on perusteellinen oppimisprosessi. Asiakkaan on kuntoutuksessa oltava aktiivinen oppimisprosessissaan. Tutkimukset osoittavat, että vaaditaan 300 toistoa tunnissa, jotta tapahtuu motorista oppimista. Tutkimuksessa selvitettiin myös nykytilanne, jossa toistoja tehdään 42 tunissa.
Tunnollisesta kuntoutujasta (compliant) on tavoiteltavaa siirtyä ns. informoituun kuntoutujaan.
Nykyiset kuntoutusajat (Jenkeissä 72 tuntia sairaalassa ja 12 päivää avokuntoutuksessa) eivät riitä siihen, että asiakkaan kaikki kysymykset tulisivat vastatuiksi. Yksi idea on perustaa tukipuhelimia, joihin asiakkaan ja näiden omaiset voivat soittaa. Kuntoutumisen eri vaiheissa herää erilaisia kysymyksiä.
Vaikka manuaalinen terapia on tärkeä osa toimintaterapiaa, voimme auttaa asiakasta merkittävästi myös muin tavoin, kuten auttamalla ymmärtämään tilanteen, opettamalla elämänhallintaa ja self management trainingia, strategioita ja käyttämään olemassaolevia resursseja (perheen, työn, kunnallisten palveluiden jne. puitteissa).
Toimintaterapeutti tietää, mitä yksilön täytyy pystyä tekemään, sillä asiakkaamme kertovat sen meille.
Joyce Sabari
Evidence-based Practice
VERKKOLÄHTEITÄ
Occupational Therapy: Critically Appraised Topics
Occupational Therapy: Systematic Evaluation of Evidence
Lisäksi Radomskin ja Tromblyn kirjoista löytyvät EBP-taulukot.
Koska käytössämme on rajallinen aika kuntouttaa, meidän tulee informoida sekä moniammatillista tiimiä että asiakasta niistä toimenpiteistä, joista on näyttöä ja annettava asiakkaan/tiimin päättää kuntoutuksen prioriteetti.
Jenkkien kansalliset ohjenuorat verkossa: National Guidelines: Occupational Therapy
Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation –> ohjaa asiakkaat perheineen lukemaan esim. tiettyä artikkelia sivustolta.
Jaa parhaat käytännöt ja viittaa moniammatillisissa ja asiakkaan kanssa keskustellessa ohjenuoriin (guidelines) ja näyttöön.
Jos halvauksesta on 10 vuotta, ei ole järkeä yrittää laajentaa liikeratoja. Kuntoutuksen painopiste on muualla.
Arvioinnissa on tärkeää huomioida aina toiminnallinen historia/profiili, joka laittaa asiakkaan taidot, valmiudet ja suoriutumisen kontekstiin. Akuutin halvauspotilaan kuntoutuksen on oltava toissijaisten vaikutusten estämistä (virheasennot, opittu käytteettömyys, kipu, masennus, aspiraatio jne.).
Jos harjoittelu on vaikeaa, asiakkaalla ei ole sisäistä motivaatiota. Asiakkaat tarvitsevat meitä tukemaan heitä jäsenneltyyn ja aikataulutettuun harjoitteluun, jotta kuntoutus silti tapahtuu. Kuntoutus ei voi tapahtua vain silloin kun tapaamme asiakasta, vaan asiakkaan (ja tämän lähipiirin) on sitouduttava harjoittelemaan koko ajan. Kotitehtävien antaminen/itsenäisen harjoittelun ohjaaminen erittäin tärkeää; kuntoutuksessa tehdyt toistot eivät riitä. Itse ajattelen, että omaharjoitteluohjeisiin pitäisi liittää aina pieni pala tieteellisestä näytöstä nimenomaan pyydettyyn harjoitukseen liittyen asiakkaan ja tämän omaisten motivaation vahvistamiseksi.
Näytön puute ei ole syy olla tekemättä hyviksi koettuja ja havaittuja asioita.
Halvauksen saaneelle asiakkaalle on järjestettävä pääsy toimintaterapiapalveluihin jatkuvassa sopeutumisprosessissa myös akuuttivaiheen jälkeen.
Meillä on ajasta puute, mutta kuntoutujilla ei: merkityksellisen rutiinin luominen ja ylläpitämisen tukeminen on tärkeää, jotta asiakas voi elää itselleen tyydyttävää elämää. Ajanhallinta.
Olen itse pohdiskellut, pitäisikö lausuntoihin ruveta kirjaamaan loppuun: “Tämän intervention tuloksena asiakas… ” osoittaakseni toimintaterapian vaikutukset juuri siinä interventiossa ja lisätäkseni ymmärrystä siitä, mitä toimintaterapia on ja mihin sillä vaikutetaan.
Outcome assessment = tulosten arviointi. Jaa toimintaterapiaprosessin aikana saavutettu muutos (alkuarvioinnin tulos ja sitten väliarviointi, loppuarviointi) asiakkaan kanssa. Anna toimintaterapialausunto asiakkaalle, jotta tämä voi mahdollisesti seuraavan toimintaterapeutin kohdatessaan näyttää tälle, mitä on tehty ja millä tuloksin.
Arviointitieto ei ole tärkeää vain meille, vaan myös asiakkaalle.
Kaikilla esineillä on eri omaisuutensa, jotka valmistavat (predisposition) ihmisen toimintaan. Siksi toimintaperustainen harjoittelu toimii; ihmisen elimistö valmistautuu toimintaan eri tavoin kun kyseessä on tunnistettava ja tiedetty esine toisin kuin harjoiteltaessa palikoilla tms. joilla ei ole toimintaan liittyviä merkityksiä ja kontekstia todellisessa elämässä. Predispositiot vaikuttavat motoriseen suoriutumiseen, josta osoituksena mm. tutkimus, jossa ihmiset oli jaettu kahteen ryhmään; toisten tehtävänä oli pilkkoa vihannesleikkurilla sen sisällä olevat sienet, toiset saivat ohjeeksi painaa ruskealla paperilla peitettyä vihannesleikkuria, josta osallistujat eivät siis tienneet sen leikkuri olevankaan vaan kyseessä oli ns. merkityksetön suoritus. Vihannesleikkurilla leikanneiden liikkeet olivat sujuvammat, laadukkaammat ja tehokkaammat sekä olka-, kyynär- että rannenivelen liikkeiden osalta.
Pakotettu käden käyttö. Myös terapian ulkopuolella esim. siten, että “haluan, että kerrot huomenna, millä kahdella uudella tavalla olet käyttänyt halvaantunutta kättäsi uudella tavalla tässä ja tässä toiminnassa“.
Toimintaterapian tutkimus- ja kehittämissymposium
Osallistuin tänään ensimmäistä kertaa toimintaterapian valtakunnalliseen tutkimus- ja kehittämissymposiumiin, joka järjestettiin käsittääkseni kolmatta kertaa. Kiinnostavia esityksiä ja tauoilla kiinnostavia keskusteluita. Tässä pikaisia muistiinpanoja ja niistä kasvaneita ajatuksiani.
Päivän pääpuhuja Tiina Lautamo, tuoreesti väitellyt tohtori (leikin arviointi), puhui laadukkaasta toiminnasta. Hän sanoi, että me toimintaterapeutit hyvin ymmärrämme jokaisen ihmisen oikeuden toimintaan ja toimintojen tasapainon merkityksen. Lautamo peräänkuulutti kuitenkin näiden näyttäytymistä (tai näyttämistä) käytännön toimintana; toimintaterapiainterventioita tulisi kuvata, jotta niiden vaikuttavat tekijät tulisivat näkyviin. Lautamo puhui interventioiden mallintamisesta ja tulevaisuuden haasteena olevan mm. koetun subjektiivisen hyödyn ja asiakasarvon tekemisestä näkyväksi.
Olen samaa mieltä mallintamisen ja interventioiden kuvaamisen tarpeellisuudesta, en vain muita ammattiryhmiä varten työmme perustelemiseksi, vaan myös opiskelijoita ja tuoreita terapeutteja varten. Toimintaterapian asiakaslähtöisyys ja yksilöllisyys eivät saa estää toimintatapojemme, menetelmiemme ja terapioidemme vaikuttavien tekijöiden kuvaamista. Koulussa toisteltiin usein eräänlaista toimintaterapian klassikkoa, jonka kaikki toimintaterapeutit ovat varmasti kuulleet: toimintaterapiaan ei ole keittokirjaa. Yksilöllisyyteen ja asiakaslähtöisyyteen vedoten opiskelijoille (tämä on minun kokemukseni) kieltäydytään kertomasta, mitä jonkin tietyn asiakasryhmän kanssa voisi toimintaterapiassa tehdä (tämä on kärjistys).
Keittokirjaa ei ole eikä voi olla. On silti muutakin kuin pelkkä terapeuttinen harkinta ja joka tilanteessa ainutlaatuisena syntyvä yksilöllinen vuorovaikutussuhde. On yhteisiä nimittäjiä eri sairauksiin liittyen, kuten vaikkapa MS-tautiin usein kuuluva fatiikki eli väsymysoire, kokemuksen tuomaa näkemystä kipuasiakkaiden kanssa työskentelyn lähtökohdista ja käytännön mahdollisuuksista tai erilaisia ideoita halvaantuneen käden hienomotoriikan harjoittamiseen. Se, mitkä menetelmät, toiminnan muodot tai strategiat toimintaterapeutti valitsee kunkin asiakkaan kanssa on kiinni terapeutin kliinisestä päättelystä, terapeuttisesta harkinnasta. Erilaisten vaihtoehtojen ja tapojen oppiminen jo opintojen aikana ei ole harkinnasta pois, vaan antaa terapeuteille osaltaan paremmat valmiudet lähteä ideoimaan edelleen.
Olen sitä mieltä, että toimintaterapiakoulutuksen tärkein anti on sytyttää opiskelijassa kipinä ja ajatus toimintaterapeuteille ominaiseen tapaan nähdä maailma asiakaslähtöisesti ja toiminnan (tai paremminkin toimijuuden) kautta. Tätä tavoiteltaessa teorioiden opiskelu ja epäselvyyden tuoma ahdistus on välttämätöntä. Olen myös sitä mieltä, että runsas omien kokemusten ja tapausesimerkkien kertominen ja jakaminen paitsi tarjoaa käytännön työkaluja varsinkin terapeutin uran alkuun, myös tukee toimintaterapeuttisen näkökulman kehittymistä eikä ole ristiriidassa yksilöllisyyden kanssa. Itse sain koulussa eniten irti nimenomaan niiden toimintaterapian opettajien luennoista, jotka rohkeasti jakoivat omia kokemuksiaan ja terapiaprosessejaan pelkäämättä kertoa epäonnistumisistaan ja joskus liian myöhään tulleista oivalluksistaan. Ei mallintaminen ole koulussakaan vaarallista, kun se tehdään sopivassa suhteessa terapeuttisen ajattelun kehittymisen kanssa.
Englannissa toimintaterapiakäytänteitä on mallinnettu mm. julkisessa terveydenhuollossa. Yhdellä Lontoon alueella esimerkiksi muistisairaiden toimintaterapiainterventioiden fokukset on määritelty sen mukaan, onko kyseessä asiakas, jolla on lievä, keskivaikea tai vaikea muistisairaus. Kuvausta lukiessa mieleen ei tule, että toimintaterapiainterventio olisi jotenkin lukittu ja mekaaninen, vaan interventioiden kuvaaminen tekee näkyväksi toimintaterapian ainutkertaisen lähestymistavan, keskiössä olevan arjen mielekkään toiminnan ja toimintaterapian mahdollisuudet. Kuvausten perusteella myös uuden toimintaterapeutin on mahdollista päästä toteuttamaan alusta saakka mahdollisimman yhdenvertaista ja samanarvoista palvelua kokeneempien kollegoidensa rinnalla. Näin toteutuu oikeudenmukainen ja tasalaatuinen palvelu, jonka taustalla on tutkittu tieteellinen tieto.
IHMISEN OMA VASTUU (…eli omavastuu)
Lautamo esitti myös kysymyksen siitä, pitääkö julkisen vallan hoitaa kaikkia nykyisin hoidettavia asioita? Se on hyvä kysymys, jota olemme mm. kotihoidon toimintaterapeuttien kanssa pohtineet. Miten voisimme informoida asukkaita paremmin heidän omista mahdollisuuksistaan turvata monipuolinen elämänsä tilanteisiin (ICF!) osallistuminen jatkossakin?
Kysymykseen tavallaan vastasi päivän viimeinen puhuja Aila Pikkarainen, joka aiheeseensa Kotikokemukseen perustuvista ikääntyvien kotikäynneistä liittyen esitti ajatuksen siitä, että ikääntyneiltä voisi kysyä, haluavatko he asua kotonaan jatkossakin? Jos, niin mitä he tekevät joka päivä, jotta voivat jatkaa kotona asumistaan? Samaa voisi kysyä tietysti meiltä kaikilta. Mitä sinä teet, jotta voit elää mielekästä elämää nyt ja tulevaisuudessa? Mitä sinä teet itsellesi tärkeiden sosiaalisten suhteiden vaalimiseksi ja terveytesi edistämiseksi?
Vielä yhtenä merkintänä Lautamon puheesta olen kirjoittanut ylös hänen kommenttinsa siitä, että jotkut toimintaterapeutit ovat huolissaan siitä, että muut (ammattilaiset) tulevat meidän tontillemme. Lautamon mukaan (jos oikein käsitin) paras tae tonttimme säilymisestä on nimenomaan kuvata työmme ja tehdä sen vaikuttavat tekijät näkyviksi. Näin on. Toisaalta itse koen koko keskustelun siitä tuleeko joku meidän tontillemme epäoleellisena. Mikä on meidän tonttimme? Sehän on koko ihmisyys ja toimijuus, joka lienee jokaisen ihmisen “tontti”! Ei sitä tarvitse omistaa. Toimintaterapian osaaminen on aivan riittävän erityislaatuista ja ainutkertaista, jotta meidän ei tarvitse pohtia sitä, kuka tontilla touhuaa ja mitä. He tekevät sen kuitenkin toisin kuin me. Oleellista ei ole missä ja mitä, vaan miten. (Siksi keittokirjat vievät vain vähän matkaa eivätkä mihinkään ilman toimintaterapeuttista harkintaa.)
Vielä mielenkiintoisena bongauksena Lautamon luennosta sivusto Foresight.fi, josta löytyy mm. trendikartta. Kartta paljastaa, mitkä ovat tämän hetken megatrendejä ja sivustoa ylläpitää ja toimittaa Kansallinen ennakointiverkosto.
TOIWIKI JA SEKALAISIA MERKINTÖJÄ
Luultavasti suurin osa on jo kuullut tuoreesti perustetusta TOIwikistä, joka on käyttäjien yhteisesti ylläpitämä ja täydentämä toimintaterapian arviointikäytänteiden tietokanta. En ole vielä hyvistä aikeista huolimatta ehtinyt rekisteröityä palveluun, mutta aion tehdä sen ensi tilassa, liity joukkoon! TOIwiki on erinomainen idea ja mahdollisuus jakaa alan tietoa kansallisesti ja kehittää Suomen toimintaterapian käytänteitä.
Esittelyssä mainittiin myös TOIMIA-sivustolta löytyvä mittaripankki, tässä linkki sinnekin.
COPM-arviointimenetelmää suositeltiin käyttämään, sillä sen avulla saamme näkyviin intervention aikaansaaman muutoksen. COPM:n ja GAS:n yhteiskäyttö oli myös koettu hyvänä; COPM:n avulla esiin saadut asiakkaan omat tavoitteet oli mahdollista tehdä GAS-tavoitteiksi.
Toimintaterapiainterventioiden vaikutus ja asiakkaiden kokema tarve erityisesti vapaa-ajan toimintoihin ja sosiaaliseen osallistumiseen oli todettu useammassa päivän esityksessä tärkeäksi alueeksi ja se suositeltiin huomioimaan perinteisten kotielämään liittyvien ja päivittäisten toimintojen ohella. Sosiaalisten kontaktien puute tuli esiin mm. Lifestyle Redesigniin perustuneen Toimiva arki -ryhmän asiakkailla. Tt-opiskelija Sanna Hyrynsalmen opinnäyte Toimiva arki -ryhmä ikäihmisille löytyy täältä. Opinnäytteessä on liitteenä ryhmän ohjaajan opas.
Hyrynsalmi siteerasi esityksensä lopuksi Oskari Uotista: “— innostuksen voima on yksi merkittävimmistä voimista, jotka ohjaavat meitä ja jolla voimme myös pyrkiä ohjaamaan muita. Väitän, että innostus on myös yksi tärkeimmistä muutosta ruokkivista tekijöistä.” Hyrynsalmen löytö osui itselleni ominaiseen piirteeseen ja auttaa minua arvostamaan toisinaan ylitsepursuavaa ominaisuuttani nimenomaan esimiestyöni vahvuutena. Tiedän, että liika innostuneisuus ja kohkaus kääntyy joskus asiaa vastaan. Pääasiassa se lienee silti merkittävä energianlähde. (Googletin Uotisen ja hän tunnustautuukin suureksi innostuksen puolestapuhujaksi!)
Tt-opiskelija Riika Aaltonen kertoi opinnäytteestään, jossa hän etsi Toimarille (työ- ja päivätoiminta ihmisille joilla on kehitysvamma) toimintakyvyn arviointimittarin. Toimarissa päädyttiin ottamaan käyttöön Kehitysvammaliiton olemassaoleva menetelmä psykososiaalisen toimintakyvyn kuvaamiseen eli TOIMI. Menetelmä ei ole toimintaterapian oma. Tuntui mukavalta, semminkin kun asiakasryhmä on itselleni henkilökohtaisesti läheinen, että toimintaan tulee struktuuria ja muutosta mitataan. Menetelmän valitsemiseen olisi kuitenkin suonut otettavan mukaan nimenomaan palvelunkäyttäjät eli työ- ja päivätoimintaan osallistuvat asiakkaat.
INTERVENTIO OMAISHOITAJILLE, KOMPLEKSINEN INTERVENTIO JA PUHELU
Aktiivinen, Toimintaterapeutti-lehteenkin kirjoitellut Jyväskylän amk:n toimintaterapeuttiopiskelija Oskari Huusko oli kertomassa opinnäyteparinsa Tuovi Hatusen kanssa tekemästään työstä, jossa he ensin selvittivät kirjallisuuskatsauksena muistisairaiden omaishoitajille suunnattujen toimintaterapiainterventioiden vaikuttavia tekijöitä ja sitten loivat sen pohjalta omaishoitajille suunnatun toimintaterapiaintervention. Työ oli minulle ennestään tuttu, olin kaivanut sen esiin Theseuksesta lehden jutun perusteella, mutta toistaiseksi emme ole ehtineet yksikössämme käsitellä sitä suuremmin.
Huuskon esityksessä mieleenpainuvin oli toteamus omaishoitajuuden tutkituista terveysvaikutuksista, jotka siis eivät ole myönteisiä; omaishoitajien koettu terveys on verrokkejaan huonompi sekä fyysisesti että henkisesti ja elämälaatu on heikompi. Erityisesti nämä negatiiviset vaikutukset näyttäisivät pätevän muistisairaiden omaishoitajiin. Toimintaterapiainterventiolla näihin voidaan vaikuttaa merkittävästi, kuten monille tuttu (Suomessakin vieraillut) Maud Graf tutkimusryhmineen on monin eri tavoin osoittanut. Huuskon ja Hatusen interventio kaipaa seuraavaksi käyttökokeilua. Linkki opinnäytteeseen löytyy täältä.
Muistisairaiden ihmisten omaishoitajien stressiä lisäävät erityisesti hoidettavan omaisen avuntarve päivittäisissä toiminnoissa ja käytösoireet. Tämä on tärkeä tieto asiakasryhmän kanssa työskennellessä; kun resursseja on rajatusti ja aikaa vähän, voi näihin tekijöihin kohdistuva neuvonta ja ohjaus (tai Huuskon ja Hatusen käyttämä valmennus) olla erityisen tehokasta. Kuten Huusko sanoi, toimintaterapiaintervention tavoitteena on opettaa omaishoitajalle ongelmanratkaisutaitoa, jotta intervention vaikutus kohdistuu tuleviin ratkaisua vaativiin tilanteisiin. Tästä syystä Huusko ja Hatunen puhuvat nimenomaan valmentamisesta, jossa pyrkimyksenä on, että omaishoitaja itse löytää ratkaisut ongelmiin ja tulee näin “omavaraiseksi” (minun sanani) ongelmanratkaisun suhteen.
Huuskon esityksestä jäi mieleen myös ns. complex interventionin eli monitekijäisen (Huuskon ja Hatusen suomennos) intervention erityispiirre; kompleksinen interventio voi tuottaa useita erilaisia positiivisia lopputuloksia. Toimintaterapiainterventiot ovat usein nimenomaan tällaisia monitekijäisiä. Sen ymmärtäminen, että vaikka tulokset ja vaikutukset eivät aina ole samanlaisia tai suoraviivaisia, ne voivat silti olla myönteisiä, auttaa hahmottamaan työmme vaativuutta ja toisaalta antaa työkalun, jolla kuvata työmme vaikuttavuutta muille ammattiryhmille.
Ja vielä Huuskon ja Hatusen interventiosta: toimintaterapiainterventio oli 4-12 kerran mittainen, jossa osa yhteydenotoista tapahtui puhelimella kotikäynnin tai tapaamisen sijaan. Tämä oli siitä kiinnostavaa, että me olemme yksikössämme kokeilleet joidenkin akuuttivuodeosastolta kotiutuneiden toimintaterapian potilaiden kanssa ns. toimintaterapian puhelua, jossa asiakkaan kanssa sovitaan yhteydenotosta kotiutumisen jälkeen. Tällainen puhelu mahdollistaa asiakkaan kannustamisen, ohjaamisen ja neuvonnan toipilasvaiheessa ja sen pyrkimyksenä on (paitsi resurssiemme tehokas käyttö!) lisätä asiakkaiden kokemaa turvallisuutta. Huusko mainitsikin puhelun olevan pitkälti kannustava ja motivoiva. Tähän mekin pyrimme, kokemukset ovat olleet alustavasti hyviä.
KULTTUURI, SOSIAALISUUS JA MS-KUNTOUTUS
Kristiina Juntunen Gerocenteristä kertoi ennaltaehkäisevien ja toimintaperustaisten ryhmien vaikutuksesta ikääntyvien toiminnallisuuteen. Tutkimuksessa oli mukana sekä Kulttuurivoimala että Tasapainoisen elämän ohjelma (perustuu Lifestyle Redesigniin). Olette varmaan kuulleet, että kulttuurisesti aktiivisten ihmisten koettu terveys on parempi kuin kulttuurisesti passiivisten ja että passiivisten kulttuuriharrastusta lisäämällä heidän terveytensä kohenee.
Molempiin ohjelmiin osallistuneiden mieliala parani (mitattu BDI II:lla) ja COPM:lla arvioidut toiminnallisen suoriutumisen ongelmat kohenivat. Sitoutuminen oli parempaa tasapainoisen elämän ohjelmaan, sillä keskeyttäneitä ei tässä ohjelmassa ollut.
Maarit Karhula kertoi moniammatillisen ryhmäkuntoutuksen vaikutuksista ms-kuntoutujan arjen toimintoihin ja osallisuuteen. Ryhmien aiheina oli mm. energian säästäminen, kehonhallinta, kognitio ja mieliala. Kotikäyntejä tehtiin kolme ja tarvittaessa vielä kaksi, osassa kuntoutujan läheiset olivat mukana. Tuloksena oli, että moniammatillinen ryhmäkuntoutus sai aikaan edistymistä erityisesti virkistäytymisessä ja vapaa-ajassa sekä kotielämään liittyvissä toiminnoissa ja liikkumisessa (sisälsi kävelyn ja yläraajojen toiminnan). Kuntoutuksella oli myönteistä vaikutusta arjen toiminnoista suoriutumiseen ja tyytyväisyyteen. COPM osoitti edistymisen näissä. Tutkimustulokset julkaistaan Kelan julkaisusarjassa keväällä 2013.
Kiinnostavaa oli, että myös verrokkiryhmän tilanne parani ensimmäisessä välimittauksessa. Tämä tuo esiin kysymyksen siitä, mitkä ovatkaan kuntoutuksen vaikuttavia tekijöitä.
Olen itse pohdiskellut esimerkiksi joidenkin liikuntaryhmien elämänlaatua parantavia tekijöitä. Kun verrokkiryhmänä vaikkapa ryhmäfysioterapiaa saaneille ei ole ollut esim. ryhmätoimintaterapiaan tai mihin tahansa ryhmätoimintaan osallistuneita vaan kokonaan ilman kuntoutusta jääneitä, voidaanko vetää se johtopäätös, että nimenomaan kuntoutusmuoto on ollut vaikuttava tekijä? Mikä osuus on ryhmätoiminnan sosiaalisilla tekijöillä (Yalom!) ja kodin ulkopuolisen toiminnan mahdollistumiselle? Kysymys sai lisäpontta päivän aikana (jo aiemmin mainitsemani) esiintulleista tarpeista erityisesti vapaa-ajan toimintojen ja sosiaalisten kontaktien mahdollistumiseen. Tutkimuksen tekeminen on vaikeaa. Tutkimusotokset ovat usein myös valitettavan pieniä ja tulosten luotettavuus siten melko heikko.
KOTIHOIDON HENKILÖKUNNAN NÄKEMYKSIÄ JA LISÄÄ PIKKARAISTA
Arcadan opettaja Heidi Peri kertoi tutkimuksestaan kotihoidon henkilökunnan näkemyksistä ikääntyneiden asiakkaiden arjesta, sitoutumiseen tukemisesta sekä asiakaslähtöisestä toimintatavasta. Ruotsinkielentaitoni on hiukan ruosteessa, mutta sen minkä ymmärsin, tulokset olivat laadullisesti kiinnostavia. Henkilökunta oli mm. oivaltanut, että asiakas pystyy tekemään paljon enemmän kuin työntekijä oli kuvitellut, ja että asiakas toimii ja sitoutuu aivan eri tavalla, kun selvitetään, mitä hän itse haluaa tehdä. Työntekijät hahmottivat myös oman ammattitaitonsa rajat: yksi heistä (ainakin, Heidi korjaa jos olen väärässä!) kommentoi, että hänen valmiutensa eivät riitä sen arvioimiseen, mitkä ovat asiakkaan vahvuudet ja rajoitukset. Iloksemme juuri tähän tehtävään kotihoito osaa pyytää toimintaterapeuttiemme osaamista.
Palatakseni Aila Pikkaraisen osuuteen Pikkarainen esitti piristävän provokatiiviseen ja huumorintajuiseen tyyliinsä osuvia ja nykykäytännöt haastavia kysymyksiä mm. siitä, ketä varten teemme kotikäyntejä. Tätä olemme yksikössämmekin paljon pohtineet. Toiminta lähtee pitkälti organisaatiosta ja palvelee organisaatiota, ei asiakasta. Mittarit ovat sen mukaisia.
Pikkarainen puhui potentiaalisesta eli mahdollisesta, aktuaalisesta eli todellisesta, rajoitetusta eli esim. wc-sänky-keittiö-akselille rajatusta, osittaisesta eli makuu- ja kylpyhuoneeseen ulottuvasta mutta vintiltä ja pihalta poissuljetusta sekä mitatusta ja koetusta asumisesta. Kun lähdet kotikäynnille, lähdetkö arvioimaan rajoitettua asumista vai potentiaalista asumista? Mahdollistuuko itsenäinen asuminen, jossa ihminen saa vaatteet päälleen, pääsee vessaan ja saa ateriapalvelun ateriat syödäkseen, vai ikääntyneiden (ja kai meidän kaikkien) haluama autonominen kotielämä, jossa toteutuu itsemääräämisoikeus?
Pikkaraisen puheenvuoro herätti kiinnostavan keskustelun käsitteistä. Joku inhosi toiminnallista suoriutumista, sillä mitä se lopulta on ja mitä väliä sillä on? Toinen ei voinut ymmärtää kotona selviytymisen käsitettä; elämmekö me vain selviytyäksemme jotenkin? Eikö meillä ole oikeutta pyrkiä nousemaan laajimpaan potentiaaliseen elämään, jota itse toivomme? Toisaalta, jälleen, mikä on yhteiskunnan vastuu, mikä ihmisen oma? Juuri tässä yhteydessä Pikkarainen esitti aiemmin siteeraamani kysymyksen siitä, mitä sinä teet tänään voidaksesi elää haluamanlaistasi elämää edelleen huomenna?
Olen kuullut Pikkaraisen puhuvan voimaannuttavasta kotikäynnistä ennenkin, mutta aiheesta pitäisi kuulla aina uudestaan ja uudestaan. Jälleen Pikkaraisen ajatus merkityksellisyydestä kotikäynnin lähtökohtana esteettömyyden ja turvallisuuden sijaan osui. Organisaation tarjoama palvelu määrittelee tuotetta liian pitkälle eikä vastaa tarpeeseen. Toimintaterapian tulee aina olla tarvelähtöistä. Onko se sitä 45 minuutin kestoisella kotikäynnillä, jossa paikalla ovat pari terapeuttia, kotihoidon henkilökuntaa, omaisia, kasoittain apuvälineitä ja kyllä, myös asiakas itse, harvoin kuitenkaan pääroolissa? Toimintatavat muuttuvat hitaasti, mutta eivät itsestään. Peräänkuulutan toimintaterapeuteilta assertiivisuutta! …ja tästä lisää myöhemmin, sillä nyt loppui virta. 🙂
Terapeuttinen yhteistoiminta – oivalluksia
Olin viime perjantaina, 9.11.12, kuuntelemassa Toini Harraa, Metropolian toimintaterapian koulutusohjelman yliopettajaa ja terveystieteiden maisteria. Harra valmistelee väitöskirjaa terapeuttisesta yhteistoiminnasta. Luennolle osallistui muutama kymmenen toimintaterapeuttia ja Harra keskustelutti meitä taajaan esittelemistään aiheista.
Harran väitöskirjaansa valmistelema materiaali on vielä keskeneräistä ja sitä on kerätty useampi vuosi, siksi en toista tässä Toinin materiaalia tarkoin. Tässä kuitenkin omia ajatuksiani ja oivalluksiani (joista osa ei siis liittynyt luentoon kuin minun pääni sisällä) perjantai-iltapäivästä, joka oli hurjan antoisa ja inspiroiva! Harra on paitsi innostunut ja älykäs, myös kuunteleva ja hyväksyvä, jotta keskustelu voi viritä hyvähenkisenä ja tuloksena on kaikenlaisia aarteita ideoista voimaantumiseen.
Sanon vielä sen, että Harra on kerännyt materiaalia toimintaterapeuttien ryhmähaastatteluista, joten osa tässä kuvaamistani ajatuksista voi olla jonkun tätä blogitekstiäni lukevan alkuperäinen keksintö. Osa ajatuksista taas on vain omaa tajunnanvirtaani. Jaettu oivallus on paras oivallus, kiitos Toinille, tutkimukseen osallistuneille terapeuteille sekä perjantaina ahkerasti keskustelleelle yleisölle!
REFLEKTOINTIA JA ARISTOTEELISIA HYVEITÄ
Harran tavoitteena on luoda terapeuttista yhteistoimintaa kuvaava teoria, joka toimii käytännössä edistäen yhteistoimintaa ja auttaa reflektoinnissa. Luennolla tuli ilmiselväksi, että malli toimii juuri näin: jo tuossa muutamassa tunnissa itseni lisäksi varmasti suurin osa kuulijoista lähti peilaamaan omaa asiakastyötään, esimiestyötään, asiakassuhteitaan, suhteitaan toisiin työntekijöihin tai miksei mitä tahansa ihmissuhdettaan, joissa monissa voidaan nähdä samat elementit kuin terapeuttisessa yhteistyössä.
Harra oli hyödyntänyt työssään mm. Aristoteleen hyveitä, kuten ystävyys. Osa tutkimukseen osallistuneista toimintaterapeuteista ei ollut kokenut käsitteen sopivan asiakassuhteisiin. Käsite on tässä vaiheessa muodossa “hyvän tahtominen toiselle“. Itse pidän tätä hyvettä ensiarvoisen arvokkaana terapiasuhteessa, oli kyse lyhyemmästä tai pidemmästä interventiosta.
Käsitteessä on paljon samaa kuin tänä syksynä NLP-kurssilla (NLP:stä kirjoitan myöhemmin) kuulemassani ajatuksessa siitä, että “toimimme” aina joko pelossa tai rakkaudessa. En osaa sanoa, olenko samaa mieltä siitä, että kaikki tilanteet voidaan pelkistää näihin kahteen tunteeseen, mutta erityisesti itselle ristiriitaisten asiakkaiden kanssa työskennellessä koen vapauttavana, että voin silti ajatella olevani heidän kanssaan toimiessani “rakkaudessa“. Yhteiskunnassamme rakkauden käsite on yleensä nähty suppeasti romanttisena rakkautena. Kahtiajako pelkoon ja rakkauteen nähdäkseni laajentaa rakkauden käsitettä niin, että se tarjoaa meille mahdollisuuden irrottaa itsemme ristiristaisista tunteistamme, jolloin jäljelle jäävät intervention kannalta oleelliset asiat, paljaina ja vähemmän latautuneita, ja rationaalinen ja tarkoituksenmukainen päätelmä on helpompi tehdä.
Tästä aasinsillalla siihen ajatukseen, että ihminen tekee aina parhaansa; valinnat ja teot voivat näyttäytyä meille epärationaalisina tai “pahoina”, mutta jokin henkilön historiassa, edellytyksissä, osaamisessa, kokemuksissa, jossain, tuottaa välillä toiminnan tasolla jotain, jota meidän on vaikea ymmärtää, mutta joka silti on hänen paras yrityksensä, hänen hyvä tarkoituksensa.
Toinen Harran teorian aristoteelisista hyveistä on oikeudenmukaisuus. Tutkimukseen osallistuneiden terapeuttien kesken tämä oli herättänyt paljon keskustelua. Onko tasainen jako oikeudenmukaisuutta? Kaikille samat palvelut ja määrät? Terapeutit olivat sitä mieltä, että tarkoituksenmukaisuus on oikeudenmukaisuutta. Olen samaa mieltä; tarvelähtöinen (esim. kuntoutus-) toiminta on oikeudenmukaista.
Kolmas hyveistä oli kohtuunmukaisuus, joka ei aukea ihan ensimmäisellä lukemalla. Harra avasi käsitteen tarkoittavan hyvää arvostelukykyä, joustavuutta, armeliaisuutta. Kohtuunmukaisuus on ymmärtääkseni esimerkiksi sitä, että vaikka standardoidun testin ohjeissa lukee, että ohje luetaan asiakkaalle ääneen vain yhteen kertaan, sen voi toistaa, jos ulkona metelöi samaan aikaan katupora, tai jos asiakas onkin ollut väsyneenä muissa ajatuksissa ja menettänyt alkupuolen ohjeista. Kohtuunmukaisuutta on oman tulkintani mukaan lempeä maalaisjärki.
PIRULLISIA ONGELMIA, TERAPEUTTI TUTKIJANA
Harra esitteli myös Rittelin ja Webberin käsitteen “pirullinen ongelma”; pirullinen (wicked) ongelma on vastakohtana kesylle (tame) ongelmalle kompleksinen ja osin jopa kaoottinen, kun kesy ongelma on yksinkertainen tai monimutkainen. “Ratkaisu kesyyn ongelmaan löytyy ohjelmoidulla päätöksentekoprosessilla.” (Teoria poimittu tutkija Juha Lindellin tekstistä.) Harra esitti, että toimintaterapiassa (tai ylipäänsä terapiasuhteissa) törmää välillä ns. pirullisiin ongelmiin. Tällaisia voivat olla esimerkiksi asiakkaan, tämän lähiomaisten ja/tai huoltajan/huoltajien/hoitajien ja koulun/työpaikan henkilökunnan väliset ristiriidat. Omassa työssäni olen kokenut ja havainnut, että toimintaterapeutin interventiota pyydetään välillä nimenomaan ratkaisemaan tällaisia pirullisia ongelmia.
Pirullinen ongelma, ollessaan luonteeltaan osin kaoottinenkin, ei ratkea välttämättä yksiselitteisesti tai ei aina ollenkaan. Ongelman tutkiminen voi kuitenkin tuoda lisävaloa ja mahdollisuuksia päästä tilanteesta eteenpäin, yleensä tuokin. Harran pointti oli se, ettei ongelmaa aina täydy pyrkiä ratkaisemaan; että sen tutkiminen ja tarkastelu voi riittää.
Kiinnostavana (jälleen) aasinsiltana aloitin juuri kirjan nimeltä Kaaos, joka on James Gleickin vuodelta 1987 oleva äärimmäisen mielenkiintoinen teos, jossa Gleick kuvaa kaaosteorian kehittymistä ja sen selittämiä ilmiöitä. Bongasin kirjan katsottuani YouTubesta Stanfordin professorin Robert Sapolskyn (kiinnostava kirjailija itsekin! Mm. Why Zebras Don’t Get Ulcers) luennon Introduction to Human Behavioral Biology, jossa Sapolsky kertoo Kaaos-kirjan olleen yksittäinen merkittävin lukemansa teos. Siitä lisää (pari sataa sivua) myöhemmin!
Luottamuksen rakentaminen on yksi terapiasuhteen luomisen peruspilareita. Harra puhui siitä, kuinka luottamuksen rakentaminen ei ole kertaluontoista, että kun se on suhteen alussa tehty se jotenkin olisi ja pysyisi, vaan luottamus rakentuu, vahvistuu, ehkä heikkeneekin ja taas vahvistuu koko ajan suhteen edetessä. Se on siis jatkuva prosessi. Yksi (mainio!) tapa kuvata luottamuksen rakentamista on “itsensä tekeminen vaarattomaksi“. Tämä kuvaus tuo viehättävästi esiin itsessämme olevan vaistonvaraisen, jopa eläimellisen puolen kuvaamalla silti samalla syvän inhimillistä käyttäytymistä.
RANDOM THOUGHTS
“Terapeutti on rohkea tehdessään kaikenlaisia aloitteita vastavuoroisuuteen.”
Kun ihminen lähtee yhteistoimintaan tai yhteistyöhön terapeutin kanssa, tietoinen tai tiedostamaton kysymys on “tuottaako tämä yhteistyö minulle jotain muuta kuin yksin voisin saada aikaan”?
Harran terapeuttiseen yhteistoimintaan sisältyviä elementtejä en kuvaa tässä sen tarkemmin vaikka mieleni tekisi, sillä materiaali ei ole vielä valmis ja siihen voi tulla muutoksia. Malttamattomana ja mielenkiinnolla odotan! Sen sijaan yksi henkilökohtainen oivallukseni, joka ehkä on selvää pässinlihaa muille, tai ehkä täysin virheellinen, kertokaa kommenteissa.
Eräs toimintaterapeutti yleisöstä kertoi vaikeasta tilanteestaan lapsiasiakkaan kanssa, sillä lapsen vanhemmat eivät kokeneet lapsen toiminnassa olevan mitään ongelmia ja heidän näkemyksensä mukaan lapsi käy toimintaterapiassa vain viihtymässä. Tilanne on kuulemma melko tavallinen lasten puolella (itselläni ei ole kokemusta harjoittelua enempää). Yhteisesti käytiin keskustelua keinoista, joilla asiaa voisi käsitellä vanhempien kanssa.
Kuten toimintaterapiassa on tapana, lasten kohdalla (kuten esim. myös omaishoitajapariskuntien, muistisairaiden ja omaistensa jne.) asiakkuus käsitetään laajemmin kuin vain yhtenä henkilönä ja puhutaankin laajennetusta asiakkuudesta; esim. lapsella ei ole edellytyksiä ymmärtää oman kehityksensä erityispiirteitä, jolloin vanhemmat ovat avainasemassa tavoitteiden asettamisen sekä ympäristön tuen ja harjoittelun mahdollistamisessa.
Oma oivallukseni oli, että tuollaisessa tilanteessa terapeuttia voi auttaa ajatus siitä, että laajennetun asiakkuuden perusteella voisi ajatella, että vanhemmilta puuttuu oiretiedostusta. Oiretiedostuksen puuttuminen on tavallista esim. aivoinfarktin (erityisesti oikeanpuolisen) jälkeen ja oiretiedostusta pyritään lisäämään erilaisin keinoin (esim. asiakkaan toistuva selkeä informointi oireista ja niiden vaikutuksesta toimintakykyyn). Ehkä tällaisia keinoja voisi käyttää vanhempienkin kanssa, toki hienovaraisesti ja psykologisesti harkiten? Ideani on siis käyttää oiretiedostuksen käsitettä työkaluna apuna ongelman (joka tässä on tavallaan terapeutilla) käsittelyssä, ei varsinaisesti ratkaista sitä. Sori. 😉
ONGELMIA, PULMIA JA TERAPEUTTISUUDEN MAGIA
Sanan ongelma käytöstä keskusteltiin paljon, mikä ei ole uutta. Osan mielestä kaiken toimintaterapeuttisen voimavarakeskeisen lähtökohdan vastapainoksi on suotavaa määritellä toimijuuden esteet tai haitat suorasanaisesti ongelmiksi. Toisten mielestä esimerkiksi terapiassa käyvän lapsen vanhemmille voi olla helpompaa hyväksyä toiminnan “pulmat” tai sitten asian voi kiertää puhumalla halutusta muutoksesta toiminnasta. Itse olen sitä kastia, jonka mielestä sana ongelma on parempi kuin omiin korviini lässytykseltä kuulostava (tai kollegani sanoin lässähtänyt) pulma.
Pidän myös tärkeänä asiakkaan kokemuksen validointia, jollaisena välillä näen myös ongelma-sanan käytön; asiakas saattaa olla tottunut vähättelemään vaikeuksiaan, tai toisaalta hän saattaa aggressiivisestikin hakea vahvistusta kokemukselleen epäoikeudenmukaisuudesta (vamman, sairauden, toimintakyvyn menetyksen tms. johdosta). Silloin ammattilaisen, eli tässä toimintaterapeutin käyttämänä sana ongelma voi olla se ihana helpotuksen tunne, kun asiakkaan ei tarvitse enää yrittää jaksaa määräänsä enempää tai olla tyytyväinen siihenkin, ettei elä nälänhädässä, vaan hän voi huoata ja yhtyä terapeutin sanoihin; on pirullista, kun ei pysty tekemään kaikkia haluamiaan asioita. On raastavaa huomata, kuinka voimat vähenevät päivä päivältä. Joskus siitä helpotuksesta nousee rauha ja hyväksyntä.
Luennolla itselläni vahvistui myös ajatus terapeuttisuudesta, joka on se magia, se taika, joka tapahtuu esimerkiksi akuuttivuodeosastojen toimintaterapiaryhmässä lähes poikkeuksetta. Vaikka ryhmää ohjaavat terapeutit pohtivat tasaisin väliajoin, onko ryhmä toimintaterapiaryhmä, kun jäsenet vaihtuvat alati ja ryhmä kootaan hyvin nopeasti, lähes joka ryhmäkerran jälkeen taika on taas tapahtunut. Tunnissa tai kahdessa virttyneissä sairaalavaatteissa raahustavista potilaista tulee toisilleen ihmisiä, henkilöitä, Joitakuita. He auttavat toisiaan, huomioivat hiljaisemman, onnistuvat lihapullan pyörittämisessä, murtautuvat ulos potilaan roolistaan ja elävät hetken tavallista elämää. Ehkä sitä voi kutsua voimaantumiseksi. Jotain enemmän kuin osiensa summa se ainakin on.
Samaa taikuutta on myös näennäisesti yksinkertaisessa toimintaterapian arviointiväline COPM:ssa (Canadian Occupational Performance Measure). Vaikka COPM on väline aivan niiden samojen asioiden läpikäyntiin kuin normaalisti käy läpi vapaasti haastatellen, on strukturoidun ja testatun menetelmän tuloksena aina jotain, mitä ei olisi selvinnyt ilman välinettä. Verkkoon haarukoituu jonkinlainen aarre, jonka jäsennelty ja määrämuotoinen, asiakaslähtöinen menetelmä huuhtoo esiin. Se yllättää kerta toisensa jälkeen, ja se on myös se, joka motivoi ottamaan välineitä käyttöön ja todella juurruttamaan ne osaksi vakiintunutta arviointikäytäntöä. COPM tuo lisäarvoa, lähes aina.
RANDOM THOUGHTS II.
Irrallisena huomiona: kodin muutostyöt ovat yhtä kuin kodin muuttaminen. Harvoin asiaa tulee ajatelleeksi näin.
Toisena: tutkimusten mukaan kotiympäristössä tapahtuu enemmän ns. ihmisenä ihmisen kohtaamista kuin laitosympäristössä. Tämä voi helpottaa luottamuksen syntymistä.
Kolmantena: adaptiivinen asiantuntijuus, joka oli itselleni uusi käsite ja heti herätti monia uusia ajatuksia. Juuri siitä on kyse, kun vaikeaselkoisen asiakkaan kanssa toimiessa sitä (usein) tietoisesti ajattelematta kokeilee erilaisia strategioita ja lähestymistapoja, perääntyy kun huomaa, että jossain kohden on umpikuja, yrittää hellästi toiselta suunnalta, ja sitten vielä uudelta, kunnes pääsee etenemään tiheän verkon lävitse ainakin jonkinlaiseen jaettuun ymmärrykseen.
Liikaa hippeilemättä itselleni tuli Harran adaptiivista asiantuntijuutta kuvaavasta diasta ja sen liukuen muuttuvista väreistä mieleen revontulet, ja olen kirjannut muistiinpanoihini hetken mielijohteen: (terapeuttisessa vuorovaikutuksessa) roolit vaihtelevat meissä kuin lepattavat revontulet. Mielestäni ajatus on kaunis ja kuvaa hyvin sitä, etteivät roolien rajat ole selkeitä vaan häilyviä, päällekkäisiä, ohikiitäviä tai joskus musertavan päällekäyviä. Ja sori taas, hippeily ei jää tähän; yksi tapa nähdä mukautuva asiantuntijuus ja terapeuttinen harkinta on ajatella sitä ikiaikaisen ayervedan kautta; ayervedassa pyritään tasapainoon, ja jos tulta on liikaa, tarvitaan viileää, jos taas vilpoisa rauha dominoi, tarvitaan tulta ja energiaa. Taitava terapeutti täydentää asiakkaansa tarpeen mukaan vuorovaikutussuhteen täydelliseksi ja tasapainoiseksi yiniksi ja yangiksi.
Näihin mielikuviin, näihin tunnelmiin, namaste.
Eutanasia eli armokuolema
Eutanasia on ollut itselleni tuttu käsite viimeistään yläasteen et:n (=elämänkatsomustieto) tunneilta, joilla käsiteltiin lukuisia moraali- ja etiikan kysymyksiä. Olen ottanut jo nuorena varhaiskypsästi armokuolemaan ehdottoman myönteisen kannan. Nuorena näkökulma onkin siinä mielessä helppo, että kuolema ja kärsimys tuntuvat etäisiltä eivätkä useinkaan kosketa itseä.
Vanhemmaksi varttuessa armokuolema saa uusia sisältöjä, kun elämänkokemus karttuu. Itselleni yksi herätys oli Linn Ulmanin kirja Armo, jossa pariskunnan toinen osapuoli sairastuu vakavasti ja puolisot sopivat, että oikean hetken tullen terve puoliso avustaa sairasta kuolemaan niin, ettei tämän tarvitse elää elämää, joka ei ole elämisen arvoista. Oikea hetki on kuitenkin loppujen lopuksi subjektiivinen ja muuntuva käsite, kuten kirjan lopussa käy kolkolla tavalla ilmi.
Eutanasia on esillä tuoreimmassa Lääkärilehdessä, kun Terhokodin (saattohoitolaitos) ylilääkäri Juha Hänninen kirjoittaa pääkirjoituksessaan Laki eutanasiasta – onko nyt aika? eutanasiakäytännöistä Euroopassa. Silmiin osuu erityisesti kirjoituksen lopulla oleva tieto: “Kipu oli harvoin perusteena kuolinavun hakemiselle, vaan useimmiten elämän merkityksettömyys, kyvyttömyys tehdä mitään ja kuoleman läheisyys.” Tämä(-kin) tutkimustulos allekirjoittaa toimintaterapian paradigman ytimen; sen, että merkityksellinen toiminta on ihmiselle välttämätöntä.
Itselleni kirjoituksessa oli myös se uusi tieto, että Suomessa itsemurhan avustamisesta ei tuomita rangaistukseen toisin kuin muissa Pohjoismaissa.
Zen-seikkailu: 7. tehtävä
Jos normaalit liikemallit jostain syystä estyvät ja ihminen toimii uudella tavalla, aivoissa tapahtuu merkittäviä muutoksia vain 16 päivässä havaittiin Zürichin yliopistossa tehdyssä tutkimuksessa. Vaikka toista kättään ei ole järkevää kipsata toisen käden opettamiseksi, asioiden tekeminen toisin kuin tavallisesti on erinomaista aivojumppaa. Totutusta poikkeaminen edesauttaa helposti hetkessä elämistä ja siis ns. mindfulnessia eli tietoista läsnäoloa.
Oikea ja vasen aivopuolisko ovat myös erikoistuneet eri asioihin. Vasen on looginen, järkevä, analyyttinen realisti. Oikea on luova, taiteellinen, tunteva ja kokeva. Karkeasti yleistäen oikeaa kättä käytettäessä ihminen hyödyntää vasenta aivopuoliskoaan ja toisinpäin.
Tehtävä 7.
Kirjoita dominantilla kädelläsi (useimmilla oikea), miltä sinusta tuntuu juuri nyt. Vaihda sitten kynä toiseen käteen ja toista tehtävä. Kun olet kirjoittanut, vertaa tekstien sisältöä keskenään.
Meri Pekkanen: Occupational therapy, nutrition and other hot health stuff 
Comments